SOCIETA’ ITALIANA DI NUTRIZIONE PEDIATRICA

Affiliata alla Società Italiana di Pediatria

PROPOSTA DI LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE IN ETA' PEDIATRICA DELL'ATEROSCLEROSI

Coordinatori: Silvia Decarlis, Marcello Giovannini

Clinica Pediatrica Ospedale San Paolo - Università degli Studi di Milano, via A. di Rudinì, 8, 20142 – Milano Tel: 0281844640 Fax: 0289122090

e-mail: neonat@mailserver.unimi.it

Hanno collaborato (in ordine alfabetico per città): G.P. Salvioli, G. Faldella, Istituto Clinico di Pediatria Preventiva e Neonatologia, Università di Bologna; C. Pintor, C. Ripoli, M.A. Zedda, I Clinica Pediatrica, Università di Cagliari; E. Zammarchi, Dipartimento di Pediatria, Università di Firenze; P Altavilla, M. Caroli, Ospedale D. Camberlingo, Francavilla Fontana (BR); G. Lombardo, F. De Luca, Istituto di Clinica Pediatrica, Università di Messina; C. Agostoni, E. Riva, S. Scaglioni, D. Dilillo, Clinica Pediatrica Ospedale San Paolo, Università di Milano; G.P. Buzzetti, ASL n°1 Milano; S. Bernasconi, L. Iughetti, Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e Pediatriche, Università di Modena e Reggio Emilia; F. Tancredi, I Divisione di Pediatria, Università di Napoli; A Giordano, Napoli; E. Lanzola, Sezione di Scienza dell’Alimentazione, Università di Pavia; A. M. Ambruzzi, G. Morino, M. Castro, M. Gambarara, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma; E. Ferrante, A. Vania, F. Martino, Clinica Pediatrica, Università "La Sapienza", Roma; G.C.Mussa, F. Savino, Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza, Università di Torino; G. Zoppi, L. Luciano, Cattedra e Divisione di Pediatria, Università di Verona; L.Tatò, C. Maffeis, Clinica Pediatrica, Università di Verona.

Hanno inoltre partecipato al Workshop tenutosi a Milano in data 29 novembre 1998, nell’ambito del Congresso Milano Prevenzione: C. Catassi, I. M. Rätsch, Istituto di Clinica Pediatrica, Università di Ancona; O. Zani, Spedali Civili, Brescia; E. Gerbaudo, Ospedale di Carmagnola (TO); L. Riva, Desio (Mi); V. Vigi, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Ferrara; R. Ghezzi, Ospedale Santa Corona, Garbagnate Milanese (MI); L. Gobio Casali, Ospedale Poma, Mantova; G. Chiumello, P. Brambilla, Clinica Pediatrica Ospedale San Raffaele, Università di Milano; M. Borgonovo, Milano; G. Giannotta, Nicotera (VV); C. Terzi, Clinica Pediatrica, Università di Parma; P. Yiannakov, Ospedale Regina Apostolorum, Roma; G. Zuccolin, Ospedale S. Bosco, Torino; A. Perna, Ospedale di Treviglio (BG); P. Manzoni, Ospedale di Vimercate (MI).

INTRODUZIONE

La cardiovasculopatia aterosclerotica (Coronary Artery Disease, CAD), costituisce la prima causa di mortalità e morbilità dell'adulto nei paesi industrializzati, fra cui l'Europa, per la quale è riportata un’incidenza particolarmente elevata nelle regioni del Nord, Centro ed Est, ed un’incidenza inferiore nei paesi del bacino del Mediterraneo⁽¹⁾.

Le strategie preventive attuate per la popolazione adulta hanno portato ad una riduzione della mortalità per CAD in molti paesi europei, anche se non in tutti; l'infarto miocardico tuttavia continua a rappresentare la prima causa di morte nell’Unione Europea per uomini e donne dopo il 40° anno di età ⁽²⁾.

Dal momento che i profili di distribuzione della cardiovasculopatia aterosclerotica in tutti i paesi industrializzati ricalcano quelli dei principali fattori di rischio, le strategie di prevenzione primaria e secondaria sono ormai ben consolidate per l'età adulta; in particolare esistono prove dirette dell'efficacia della riduzione dei valori di colesterolemia con terapia dietetica e farmacologica sulla riduzione della mortalità per CAD ^(3,4).

Il problema della prevenzione dell'aterosclerosi in età pediatrica è ampiamente dibattuto: numerosi studi indicano che il processo aterosclerotico inizia in età pediatrica^(5,6) ed è correlato ai valori di colesterolemia^(7,8) , che valori elevati di colesterolo in età pediatrica sono predittivi di valori elevati in età adulta⁽⁹⁾, ed infine che i valori di colesterolemia sono correlati all'intake lipidico^(10,11,12), specie di grassi saturi e di colesterolo. Non esistono tuttavia, fatta eccezione per le forme genetiche più gravi di dislipidemia, evidenze dirette che un intervento volto alla riduzione dei valori di colesterolemia a partire dall'età pediatrica possa avere effetto sulla riduzione dell'incidenza di aterosclerosi diversi decenni più tardi, in età adulta.

L'idea di un intervento preventivo precoce finalizzato alla riduzione dei valori di colesterolemia mediante una riduzione dell'apporto di lipidi nella dieta si basa dunque su evidenze indirette; essa ha dominato le raccomandazioni della maggior parte dei gruppi di consenso, primo fra tutti l'American Academy of Pediatrics (AAP), che fornisce le linee guida per la prevenzione dell'aterosclerosi in età pediatrica⁽¹³⁾. L'AAP ritiene opportuno per la realtà epidemiologica americana effettuare un intervento preventivo di massa attraverso la modifica delle abitudini alimentari in tutti i soggetti dopo i 2 anni di vita, al fine di ridurre gradualmente l'intake lipidico totale ed arrivare entro i 5 anni ad una quota di lipidi totali non superiore al 30% delle calorie totali giornaliere e di grassi saturi non superiore al 10%; accanto alla strategia di popolazione viene inoltre proposto un intervento individualizzato, volto all'identificazione e al trattamento precoce dei soggetti a rischio.

La realtà italiana tuttavia differisce da quella degli Stati Uniti e di molti paesi europei sotto diversi aspetti: il nostro paese ha un'incidenza inferiore della cardiovasculopatia aterosclerotica e parallelamente i valori di colesterolemia e le abitudini alimentari della popolazione italiana sono differenti da quelli sia statunitensi che del Nord Europa. Le ultime linee guida italiane furono formulate nel 1992 dalla Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale e dal Gruppo di Studio di Nutrizione e Terapia Dietetica dell’Eta’ Evolutiva della Società Italiana di Pediatria⁽¹⁴⁾. Dalle nuove conoscenze ed esperienze accumulate da allora in campo nazionale ed internazionale è maturata l’esigenza per la Società Italiana di Nutrizione Pediatrica, affiliata alla Società Italiana di Pediatria, di formulare nuove Linee Guida che tengano in considerazione la realtà attuale del nostro Paese.

DIETA, QUADRO LIPIDICO ED ATEROSCLEROSI

Nella Tabella n° 1 è riportata l'incidenza di decessi da cardiopatia ischemica tra 0 e 64 anni dal 1970 al 1990 nella Comunità Europea; nella maggior parte dei paesi l'incidenza si è ridotta grazie alle misure di prevenzione primaria e secondaria, e l'Italia rientra in questo gruppo; tuttavia in alcuni paesi (Grecia e Spagna) ed in altri paesi dell'est non appartenenti all’Unione Europea l'incidenza è aumentata in modo sensibile⁽²⁾. Nonostante la riduzione dei decessi, l'incidenza assoluta dell’infarto miocardico resta molto elevata: tale patologia costituisce la prima causa di morte per uomini e donne con più di 40 anni in tutti i paesi della Comunità Europea.

Dal momento che la cardiovasculopatia aterosclerotica riconosce molteplici fattori di rischio strettamente associati ed interagenti fra loro, l'intervento preventivo primario non deve essere focalizzato su un singolo fattore di rischio, ma deve basarsi su un approccio globale.

La correlazione fra livelli di colesterolemia – tipo di alimentazione – aterosclerosi è ampiamente assodata sia da studi sperimentali su animali, sia da rilievi epidemiologici.

Nei paesi quali Olanda, Finlandia, USA, l’intake di grassi saturi varia dal 13,5 al 17% dell’intake calorico giornaliero, ed i valori di colesterolo serico nella popolazione pediatrica sono mediamente superiori a 160 mg/dl, ed è in questi paesi che si registra un maggior tasso di incidenza di CAD. I valori di colesterolemia sono invece ridotti nei paesi non industrializzati, ove l’intake lipidico è estremamente scarso e si associa a malnutrizione; tuttavia vi sono diversi paesi industrializzati in cui i bambini presentano valori di colesterolo minori di 160 mg/dl, in cui l’intake di saturi è intorno al 10% e la crescita non sembra esserne influenzata (Portogallo, Israele, Italia); in questi paesi l’incidenza di CAD è sensibilmente inferiore (vedi Tabella 2)^(10,11,12).

Fino a pochi anni orsono nell’analisi delle correlazioni fra alimentazione ed aterosclerosi l’orientamento tradizionale della ricerca era focalizzato sulla presenza nella dieta dei cosiddetti "nutrienti negativi" poiché aterogeni: lipidi totali, grassi saturi e colesterolo; recentemente sta emergendo l’importanza dei cosiddetti "nutrienti positivi", la cui riduzione o assenza nell’alimentazione gioca un ruolo altrettanto cruciale nell’aumento del rischio cardiovascolare della popolazione. L’approccio tradizionale volto a ridurre i lipidi della dieta per ridurre il rischio di CAD risulta troppo semplicistico e le strategie di intervento dietetico devono essere riviste.

I lipidi nella dieta del bambino

Dopo il periodo di allattamento esclusivo, in cui l’assunzione lipidica raggiunge e supera il 50% delle calorie totali giornaliere nel bambino alimentato con latte materno, ed è intorno al 47-48% in quello alimentato con formula, l’assunzione di lipidi scende gradualmente, e si osserva un’ampia variabilità a 24 mesi di vita quando i lipidi assunti variano dal 27% al 42% delle calorie totali a seconda del paese e della regione geografica; quel che sorprende è che spesso l’assunzione di lipidi scende sotto il 30% delle calorie totali, sia in Europa che negli Stati Uniti, una percentuale sensibilmente inferiore a quanto atteso^(15,16).

In Norvegia⁽¹⁷⁾ tra gli 8 e i 12 anni di vita l'assunzione media di lipidi totali è del 31% con un 44% dei soggetti che presenta un intake inferiore al 30%. In Spagna l'intake lipidico familiare (adulti e bambini) è salito dal 30% delle calorie totali negli anni '60 al 40% negli anni '80, fino al 41% in alcune regioni nel 1990-91; in una recente analisi sulla popolazione pediatrica di Madrid⁽¹⁸⁾ il 35 % delle calorie totali derivate dai lipidi era costituita dal 21% di saturi, 9% da monoinsaturi e 5% da polinsaturi. Parallelamente in Spagna si è osservato un trend in crescita dei valori di Body Mass Index (BMI), soprattutto per il sesso maschile, oltre all’aumento di incidenza di CAD.

La realtà italiana è in qualche modo differente; nella Tabella n°3 sono riportati i risultati delle indagini nutrizionali effettuate su popolazioni pediatriche tra il 1986 ed il 1998 in Italia.

Tra queste l'indagine più ampia, effettuata nel 1993⁽¹⁹⁾ su 35.000 bambini in età scolare provenienti da 4 diverse regioni italiane documenta un intake lipidico compreso tra il 32 ed il 35% della quota calorica giornaliera, composta principalmente da saturi (12.3%), ma con una quota significativamente alta di monoinsaturi (11.2%). Confrontando i dati delle diverse regioni italiane, si osserva un’assunzione più alta di proteine, lipidi (soprattutto saturi) e colesterolo nelle regioni del Centro Italia. D’altro canto non vengono confermate le aneddotiche differenze da tempo riportate fra Nord e Sud Italia: la dieta dei bambini del Nord Italia non è più simile a quella dei paesi del Nord Europa, che consumano più lipidi saturi e meno polinsaturi, ma si rileva fedele ai principi della Dieta Mediterranea del Centro-Sud Italia.

Lipidi ed accrescimento

I lipidi sono componenti essenziali della dieta: veicolano molta energia in un piccolo volume, e ciò è particolarmente importante per i bambini, che possiedono limitate capacità di intake energetico in relazione agli elevati fabbisogni. Inoltre il bambino, soprattutto in età prescolare, ha una disponibilità limitata a variare le scelte alimentari tra le diverse categorie di alimenti.

I grassi ed il colesterolo sono elementi strutturali delle membrane cellulari e veicolano le vitamine liposolubili nel loro assorbimento; il colesterolo è precursore degli ormoni corticosurrenali e degli acidi biliari. Il colesterolo esogeno presente nella dieta ed in particolare quello assunto attraverso il latte materno nei primi mesi di vita attiva la soppressione feed-back sull’idrossi-metil-glutaril-Coenzima A (HMGCoA) reduttasi, l’enzima condizionante la sintesi di colesterolo. Il lattante alimentato al seno ha un intake maggiore di grassi saturi e di colesterolo esogeno, una sintesi di colesterolo endogeno inferiore e presenta livelli di colesterolemia superiori^(20,21) rispetto al lattante alimentato con una formula adattata, che contiene quantitativi standard inferiori (pari al 25% del quantitativo presente nel latte materno, che può variare da 5,3 a 15,2 mg/dl); se queste differenze biochimiche e metaboliche possano costituire vantaggio o svantaggio in epoche successive della vita è oggetto di investigazione attuale^(22,23,24) : sembrerebbe addirittura che un maggiore intake di colesterolo esogeno nelle prime epoche della vita, oltre a garantire la copertura dei fabbisogni strutturali in un organismo in rapida crescita che possiede capacità di sintesi endogena limitate, possa determinare una minore attivazione dell’HMGCoA reduttasi; si ipotizza che questo fatto, a distanza di anni, e cioè nell’età adulta, possa portare ad avere dei livelli di colesterolemia più bassi⁽²⁵⁾.

Gli acidi grassi polinsaturi della serie w -6 ed w -3 (sia come precursori essenziali, rispettivamente acido linoleico ed alfa-linolenico, che come derivati) sono importanti per la crescita, lo sviluppo del sistema nervoso centrale e dell’apparato visivo, sono precursori di prostaglandine e leucotrieni e come tali regolano la funzione immune e l’infiammazione. Gli acidi polinsaturi della serie w -3 (acido alfa-linolenico, eicosapentaenoico o EPA e docosaesaenoico o DHA) possiedono nell’adulto un effetto ipotrigliceridemizzante, antiipertensivo ed antitrombogeno e pertanto riducono il rischio di CAD; se la quota giornaliera assunta non supera il 10% delle calorie totali sono al riparo dai rischi recentemente ipotizzati di aumento della perossidazione lipidica, di un effetto avverso sul metabolismo glucidico, di provocare un aumento del rischio di sanguinamenti e infezioni ed alterazioni degli enzimi epatici; è descritto tuttavia un effetto degli acidi grassi polinsaturi w -3 di lieve riduzione della quota HDL associata all’effetto ipotrigliceridemizzante.

Gli acidi grassi monoinsaturi hanno pure un effetto benefico sul quadro lipidico (riduzione dei valori di trigliceridemia senza variazione dei valori di HDL, talora addirittura aumento dei valori di HDL); in particolare l’olio di oliva presenta un elevato apporto di antiossidanti (vitamina E e fenoli). I dati del Seven Countries Study riportano che il consumo di acidi grassi monoinsaturi è negativamente correlato con la mortalità sia totale che per CAD⁽²⁶⁾.

Al contrario gli acidi grassi idrogenati della serie trans (contenuti principalmente nelle margarine vegetali) possiedono un effetto negativo sul quadro lipidico, elevando i valori di colesterolo lDL e riducendo la frazione HDL, e sono pertanto da evitare; è inoltre descritta una associazione fra assunzione in gravidanza e peggioramento della crescita fetale.

E’ doveroso pertanto, alla luce di quanto detto, risottolineare che non tutti i lipidi sono aterogeni, e che al contrario alcuni lipidi possono migliorare il quadro lipidico; inoltre l’effetto dei lipidi sulla riduzione del rischio cardiovascolare non si esprime soltanto con l’effetto ipocolesterolemizzante, ma anche con l’azione benefica su altri meccanismi regolatori che condizionano la progressione della lesione aterosclerotica (trombogenesi, risposte cellulari immunitarie ed infiammatorie).

A questo proposito sta emergendo il ruolo protettivo degli antiossidanti nella prevenzione delle malattie degenerative fra cui l’aterosclerosi; solo le LDL ossidate hanno potenziale aterogeno e si depositano nella parete arteriosa; gli studi epidemiologici mostrano che le popolazioni con bassa incidenza di CAD (ovvero quelle del bacino del Mediterraneo) sono anche quelle in cui è elevato il consumo di frutta, verdura e vino rosso, alimenti che forniscono un elevato apporto di composti ad alto potere antiossidante (vitamine E, C, carotenoidi e flavonoidi); tale effetto benefico sembra essere dunque indipendente dall’azione sul quadro lipidico e fa rientrare gli antiossidanti nel gruppo dei "nutrienti positivi" di cui si è accennato sopra.

La Restrizione Lipidica in Eta’ Pediatrica

Le diete ipolipidiche in età pediatrica restano ancora ampiamente dibattute, sia per ciò che riguarda la sicurezza sulla crescita che per ciò che riguarda l’efficacia sul miglioramento del quadro lipidico. Numerose sono le segnalazioni di possibili rischi e svantaggi legati alle restrizioni eccessive della quota lipidica^(27,28): aumento dell’assunzione di zuccheri semplici, che a loro volta peggiorano sia il metabolismo glucidico che il quadro lipidico (aumento della trigliceridemia e riduzione dei valori di HDL); riduzione dell’intake calorico totale, per effetto della riduzione dell’assunzione di lipidi che vengono sostituiti da nutrienti con minore densità calorica influenzando negativamente la crescita⁽²⁹⁾ o la spesa energetica⁽³⁰⁾; ridotto intake di micronutrienti⁽³¹⁾, soprattutto di vitamine liposolubili, veicolate dai lipidi, e di calcio, contenuto in latte e derivati; deficit di acidi grassi essenziali che può influenzare negativamente lo sviluppo del sistema nervoso centrale e della funzione visiva, il metabolismo glucidico, il processo dell’infiammazione e addirittura la regolazione delle difese immunitarie (riduzione dell’attività T-helper ed aumento dell’attività T-suppressor)^(32,33). Nel bambino inoltre la riduzione della colesterolemia totale e LDL comporta anche una riduzione della frazione HDL, con effetto quasi nullo sul rapporto LDL/HDL. Tuttavia numerosi trial recenti^{(34,35,36,37)} hanno evidenziato come diete moderatamente ipolipidiche e che siano adeguatamente programmate e monitorate possano essere applicate con buona sicurezza e con discreta efficacia sul quadro lipidico durante tutta l’età pediatrica.

In base ai dati finora disponibili si può dunque affermare che una restrizione dell’apporto lipidico non è mai consigliabile prima dei 2 anni di vita; in seguito un apporto intorno al 30% delle calorie totali giornaliere sembra essere compatibile con una crescita adeguata; un’assunzione inferiore al 30% può talora associarsi ad un apporto inadeguato di vitamine e minerali e ad aumento del rischio di crescita insoddisfacente, specie se la percentuale scende sotto il 25% delle calorie totali; un intake superiore al 30% sembra portare ad aumento del rischio di eccesso calorico, sovrappeso ed obesità.

STRATEGIE DI PREVENZIONE

La strategia di prevenzione dell'aterosclerosi in età pediatrica comprende 2 approcci tra loro complementari, un approccio di popolazione ed un approccio individualizzato.

APPROCCIO DI POPOLAZIONE

La prevenzione dell'aterosclerosi deve coinvolgere tutta la popolazione e far parte di programmi educazionali più generali che tendono a migliorare lo stato di salute globale del bambino.

I pediatri e quanti si occupano dei bambini direttamente o anche solo indirettamente e quindi in modo prioritario le strutture scolastiche competenti, ma anche l’industria alimentare ed i mass-media, devono incidere sulle abitudini di vita dei bambini stessi, promuovendo e diffondendo corrette informazioni per uno stile di vita che salvaguardi il loro benessere presente e futuro.

In particolare è auspicabile che in tutti i soggetti in età pediatrica:

- si favorisca una corretta alimentazione

- si favorisca l'attività fisica

- si persegua il mantenimento del peso ideale

- si controllino i valori di pressione arteriosa

- si scoraggi l'abitudine al fumo

- si valuti il rischio familiare per aterosclerosi, programmando le indagini e gli interventi necessari secondo l'iter indicato nell'approccio individualizzato.

Nel primo anno di vita le raccomandazioni dietetiche che si possono attualmente fornire sono le seguenti:

- favorire l'allattamento al seno

- proporre ed incoraggiare uno svezzamento equilibrato, evitando l'eccesso calorico, proteico, di zuccheri semplici, rispettando i fabbisogni specifici del divezzo; si sottolinea l’importanza di evitare in tutto il periodo del divezzamento l’aggiunta di sale nella preparazione dei pasti solidi, sia come buona norma di educazione nutrizionale, sia per evitare di instaurare l’abitudine al sapore salato: in età adulta l’eccesso di sale si associa ad innalzamento dei valori pressori.

Dopo l'anno di età a tutti i bambini deve essere proposta un'alimentazione varia ed equilibrata che comprenda tutti i principali gruppi di alimenti e che rispetti le indicazioni dei Livelli di Assunzione Raccomandati di Nutrienti per la popolazione italiana (LARN); bisogna tuttavia sottolineare che sotto i 2 anni di vita la crescita è ancora molto rapida e richiede un apporto calorico per unità di peso corporeo maggiore rispetto alle età successive, con un apporto lipidico che si riduce gradualmente dal 50% delle calorie totali proprio del primo semestre di vita fino al 30%, quota sotto cui è raccomandabile non scendereprima dei 2 anni; dopo i 2 anni di vita le richieste energetiche totali peso-specifiche si riducono: i fabbisogni necessari a crescita e metabolismo basale diminuiscono mentre l'energia necessaria per l'attività fisica aumenta. Non esistono ancora studi sufficientemente completi per definire il fabbisogno lipidico ottimale del bambino per le diverse fasi di crescita, ma si può affermare che, dopo i 2 anni di vita, un intake intorno al 30% delle calorie totali giornaliere sia al riparo da rischi di eccessi calorici e carenze nutrizionali.

Attività fisica

L’attività fisica del bambino deve essere intesa come educazione alla NON sedentarietà e non solamente come iscrizione ad uno sport – agonistico o non agonistico. L’attività motoria del bambino è un fatto naturale e spontaneo, ed è pertanto da recuperare o risvegliare in giochi all’aria aperta ed interessi verso la natura. Il movimento ha una duplice azione sul fisico: valvola di sfogo di eventuali eccessi alimentari e, se praticato con costanza, mezzo per migliorare il metabolismo ossidativo cellulare; entrambi possono evitare l’accumulo di grasso corporeo che, specie quello addominale, è fattore di rischio aterosclerotico.

APPROCCIO INDIVIDUALIZZATO

L'approccio individualizzato ha lo scopo di identificare e trattare bambini ed adolescenti a rischio di ipercolesterolemia e di CAD precoce in età adulta.

Lo screening "universale", ovvero la determinazione routinaria dei valori di colesterolemia in tutti i soggetti in età pediatrica, oltre a risultare costoso, non è attualmente consigliabile.

E’ stato calcolato ⁽⁹⁾ negli Stati Uniti che, utilizzando il valore di 200 mg/dl come soglia di cut-off per il valore accettabile di colesterolemia totale in età pediatrica, il 17% dei bambini presentava valori più alti; di questi ultimi, classificati come "positivi" allo screening, il 47% presentava in età adulta (tra i 20 ed i 30 anni) valori inferiori a 200 mg/dl, il 36% valori compresi tra 200 e 240 mg/dl ed il 17% valori superiori a 240 mg/dl; d’altro canto tra i soggetti risultati negativi allo screening l’11% in età adulta presentava valori tra 200 e 240 mg/dl ed il 2% valori superiori a 240 mg/dl.

Con uno screening "universale" potremmo dunque identificare tutti i soggetti affetti da dislipidemia grave su base genetica, ma in tal modo verrebbero selezionati e di conseguenza trattati inutilmente, con pericolose conseguenze psicologiche e con il rischio di carenze nutrizionali, un numero non trascurabile di soggetti con valori borderline e rischio cardiovascolare ridotto o poco aumentato: il riscontro occasionale di ipercolesterolemia in un bambino ha un notevole impatto psicologico sui genitori, che spesso sottopongono i figli a diete ipolipidiche non controllate; tali bambini vengono etichettati come malati da genitori e compagni, i loro stessi pediatri spesso richiedono una dieta speciale per la mensa scolastica, e la loro dieta presenta frequentemente carenze nutrizionali.

Oltre a ciò con uno screening universale tutti i soggetti risultati "negativi" poiché con valori di colesterolemia totale nella norma verrebbero rassicurati, anche quelli con rischio cardiovascolare elevato poiché provenienti da famiglie a rischio, magari portatori di ipo-alfa-lipoproteinemia, obesità o altre dislipidemie non identificabili con la sola determinazione della colesterolemia.

Screening dei soggetti a rischio

A che età ed in quali condizioni effettuare la determinazione dell’assetto lipidico?

La determinazione dell’assetto lipidico prima dei 2 anni di vita è sconsigliata, poiché i valori possiedono ancora una significativa variabilità intra- ed inter-individuale e non riflettono, nella maggior parte dei casi (eccezion fatta per i rari casi di Ipercolesterolemia Familiare in forma eterozigote grave od in forma omozigote), i valori reali del soggetto che si stabilizzeranno nelle età successive: almeno fino all’anno di vita l’alimentazione è prevalentemente lattea, in molti casi è difficile effettuare un prelievo dopo il necessario periodo di digiuno di 12 ore (necessario per evitare di osservare una iperlipidemia da persistenza di chilomicroni), e le vie metaboliche che regolano sintesi ed il catabolismo delle lipoproteine plasmatiche possiedono un grado di maturazione variabile. Oltre a ciò bisogna sottolineare, come già è stato discusso sopra, che comunque prima dei 2 anni di vita qualunque tipo di intervento non è raccomandabile.

La determinazione dell’assetto lipidico, oltre che dopo 12 ore di digiuno, deve essere effettuata in condizioni di benessere (alcune lipoproteine plasmatiche si comportano difatti come indici di fase acuta, a cui consegue una elevazione dei valori di VLDL con ipo- od ipercolesterolemia totale, ipertrigliceridemia ed ipo-HDLemia).

Lo sviluppo puberale, attraverso l’attivazione degli ormoni sessuali, esercita un effetto sull’assetto lipidico differente fra maschi e femmine, di cui si deve tenere conto^(38,39,40): i valori di colesterolemia totale e LDL si possono considerare stabili fra i 2 e gli 11 anni di età nei maschi, e tra i 2 e i 9 anni nelle femmine; in seguito scendono in entrambi i sessi in corrispondenza della fase di sviluppo puberale per risalire a valori precedenti quando lo sviluppo è completo; nei maschi si osserva anche una riduzione dei valori di HDL intorno ai 12-13 anni. Come conseguenza, sarebbe opportuno che tali determinazioni venissero effettuate nel periodo di maggior stabilità, vale a dire tra i 2 ed i 9-11 anni di vita.

Nelle adolescenti in stato di gravidanza, così come in tutte le donne, la colesterolemia si innalza fisiologicamente a valori superiori ai limiti di norma, compresi tra 200 e 300 mg/dl.

A quali soggetti effettuare la determinazione del quadro lipidico?

La determinazione del quadro lipidico deve essere effettuata in tutti i bambini considerati a rischio in quanto appartenenti ad almeno una delle seguenti categorie:

- bambini ed adolescenti appartenenti a famiglie con almeno 1 parente di I o II grado (1 genitore o 1 nonno) con evidenze di CAD precoce (prima dei 55 anni di vita); per CAD precoce si intendono sia gli eventi acuti quali infarto miocardico, angina pectoris, ictus cerebri, ischemie cerebrali, vasculopatie periferiche o morte improvvisa, sia la documentazione di una aterosclerosi coronarica mediante coronarografia, o il trattamento con angioplastica o by-pass aortocoronarico

- bambini ed adolescenti con almeno 1 genitore con valori di colesterolo totale superiore a 240 mg/dl, o ipertrigliceridemia grave (>300 mg/dl) o valori ridotti di HDL (<35 mg/dl) (chiedendo di visionare direttamente il referto del quadro lipidico dei genitori); incoraggiare il genitore che non conosce il proprio assetto lipidico ad eseguirne una determinazione

- bambini ed adolescenti con anamnesi familiare dubbia o scarsa ed incompleta che presentino fattori di rischio aggiuntivi quali - obesità

- ipertensione arteriosa

- fumo di sigaretta

- sedentarietà

- abitudini alimentari particolarmente scorrette

Lo screening dei soggetti a rischio si basa pertanto principalmente sull'anamnesi familiare: dovrà essere indagato un bambino con familiarità positiva per ipercolesterolemia o CAD precoce; in realtà l'anamnesi familiare, se non è ben condotta, ha una sensibilità scarsa nell'identificare i soggetti a rischio: talora genitori e nonni sono troppo giovani per aver manifestato una cardiovasculopatia, talora la storia familiare è incompleta o poco chiara, specie nel caso di genitori separati; molto spesso i genitori non conoscono o non ricordano il proprio quadro lipidico, o sono inattendibili; spesso richiedendo il referto scritto del quadro lipidico dei genitori si osservano valori di colesterolo totale e LDL molto più alti di quanto dichiarato, o si scopre un’ipo-alfa-lipoproteinemia (i valori ridotti di HDL costituiscono una precisa forma di dislipidemia con rischio elevato di CAD) od una ipertrigliceridemia. La raccolta anamnestica deve dunque essere precisa ed accurata.

Lo screening selettivo resta comunque il metodo preferibile per due motivi: da un lato per i soggetti appartenenti a famiglie senza rischio elevato di CAD è sufficiente intraprendere un intervento a partire dall'età adulta; dall'altro le indicazioni dietetiche che dovrebbero essere fornite a tutta la popolazione (vedi strategia di popolazione) sono comunque valide come primo livello di intervento anche nel bambino ipercolesterolemico.

Quali determinazioni effettuare?

Tra le diverse forme di dislipidemia una elevazione della colesterolemia totale è il più frequente riscontro in età pediatrica. Tuttavia la determinazione della sola colesterolemia totale è spesso insufficiente: se il bambino presenta valori molto elevati di colesterolo HDL, la frazione LDL può risultare entro i limiti di norma anche in presenza di valori elevati di colesterolo totale, così come dei valori molto bassi di HDL costituiscono come già detto una precisa forma di dislipidemia associata a CAD precoce (ipo-alfa-lipoproteinemia) in cui i valori di colesterolemia totale possono essere normali; è pertanto consigliabile come test di screening iniziale la determinazione di colesterolemia totale, colesterolemia HDL e trigliceridi; i valori di colesterolo LDL possono essere derivati mediante la formula di Friedewald (con tutti i valori espressi in mg/ml):

colesterolo LDL = colesterolo totale - colesterolo HDL - (Trigliceridi/5)

La formula non è accurata se il bambino presenta valori di trigliceridi >400 mg/dl.

Quante determinazioni effettuare?

Poiché il quadro lipoproteico è soggetto a variabilità intraindividuale, è consigliabile ripetere la determinazione una seconda volta per ottenere una conferma o una media dei 2 valori ottenuti prima di intraprendere qualunque tipo di intervento. Si consiglia di ripetere la determinazione dopo 3-6 mesi in caso di valori normali o borderline (vedi oltre) e dopo 1-3 mesi in caso di valori medio- elevati.

Categorie ottenute dallo screening

Nella tabella n° 4 sono indicati i valori del quadro lipidico da considerare accettabili, borderline, associati a rischio intermedio o a rischio elevato in bambini ed adolescenti sottoposti allo screening.

Il valore di colesterolo LDL costituisce un indice di rischio cardiovascolare più attendibile in età pediatrica rispetto alla colesterolemia totale.

Valutazione clinica

I bambini appartenenti alle famiglie a rischio che dopo due determinazioni presenteranno valori ACCETTABILI del quadro lipidico (colesterolemia totale <180 mg/dl e LDL <110 mg/dl) dovranno essere rivalutati dopo 5 anni, e ciò al fine di evitare che si ingeneri un inopportuno stato di ansia nella famiglia nei confronti dello stato di salute di un bambino - almeno al momento – del tutto sano; nel frattempo dovranno essere fornite alla famiglia le indicazioni per una alimentazione corretta ed equilibrata e per la prevenzione dei fattori di rischio secondari.

In presenza di valori BORDERLINE (colesterolemia LDL tra 110 e 130 mg/dl), verranno fornite le medesime indicazioni dietetiche, sottolineando l'importanza del potenziamento dell'attività fisica e del mantenimento del peso corporeo ideale. La rivalutazione del quadro lipidico è consigliabile dopo 1 anno. Se dopo 1 anno i valori risulteranno ancora alterati, in caso di familiarità per CAD precoce sarà necessario inviare il soggetto ad un Centro di riferimento con esperienza in Dislipidemie Pediatriche e Nutrizione Clinica per l’inquadramento e l’approfondimento diagnostico.

Se i valori di colesterolemia risulteranno nel range di RISCHIO INTERMEDIO o ELEVATO, (colesterolo totale superiore a 200 mg/dl e frazione LDL superiore a 130 mg/dl) sarà opportuno effettuare un approfondimento volto ad escludere la presenza di una forma secondaria di dislipidemia. Le cause secondarie di dislipidemia sono elencate nella tabella n°5. Parallelamente sarà opportuno screenare anche gli altri membri della famiglia, qualora questo non sia ancora stato fatto.

Una volta escluse le forme secondarie ed accertato che si tratta di una dislipidemia primitiva il soggetto a rischio intermedio o elevato e con familiarità per CAD precoce, così come il soggetto con rischio elevato e familiarità positiva per ipercolesterolemia, dovrà essere indirizzato ad un Centro con esperienza in Dislipidemie Pediatriche e Nutrizione Clinica.

Se la familiarità è positiva per ipercolesterolemia ma non per cardiovasculopatia precoce ed il quadro lipidico del soggetto si situa nella categoria a RISCHIO INTERMEDIO si potrà comunque effettuare un primo intervento dietetico ed educazionale e rivalutare il quadro lipidico dopo 6-12 mesi. In caso di persistenza di ipercolesterolemia nella categoria a rischio intermedio sarà opportuno inviare il bambino al Centro di riferimento.

Ogni bambino con valori del quadro lipidico a RISCHIO ELEVATO deve invece essere inviato ad un Centro di riferimento fin dalla prima diagnosi.

Nella figura n°1 è riportato l’Algoritmo per l’identificazione ed il trattamento dei soggetti a rischio.

Terapia dietetica

L’intake lipidico, in particolare di colesterolo e di grassi saturi, è il principale determinante del quadro lipidico; tuttavia è estremamente difficile valutare l’effetto della dietoterapia in età pediatrica, da un lato per la mancanza di uno strumento adeguato e preciso per la valutazione delle abitudini alimentari, dall’altro per l’intervento di fattori quali lo sviluppo puberale e di altri ancora non conosciuti. I numerosi studi non controllati finora condotti su bambini affetti da Ipercolesterolemia Familiare o poligenica hanno mostrato riduzioni dei valori di colesterolo totale o LDL con la sola terapia dietetica ampiamente variabili, da pochi punti percentuali fino al 20%; i risultati migliori si osservano nei soggetti che partono da valori di colesterolemia più alti rispetto a quelli con ipercolesterolemia borderline. I due principali trials prospettici controllati, il DISC Study Americano^(33,34) e lo STRIP Baby Project finlandese⁽³⁵⁾, mostrano un effetto della dieta sui valori di colesterolo LDL inferiore a quanto atteso, nel DISC Study pari a soltanto a 3,23 mg/dl (2%) tra gruppo di intervento e gruppo di controllo, poiché si osserva anche una riduzione della frazione HDL.

A questo proposito bisogna ricordare che in età pediatrica si osserva un effetto delle diete ipolipemizzanti anche sui valori di colesterolemia HDL: nei bambini i valori di colesterolo totale e HDL sono sempre positivamente correlati, e questa associazione scompare solo dopo i 20 anni di vita; non è ancora noto se questa correlazione possa modulare l’effetto della dieta sul quadro lipidico.

Le diete rigorose non sono ampiamente diffuse in età pediatrica per il trattamento dell’ipercolesterolemia familiare, sebbene le diete vegetariane e quelle che impiegano proteine della soia⁽⁴¹⁾ in sostituzione alle proteine animali abbiano mostrato risultati promettenti. L’effetto delle proteine della soia è probabilmente attribuibile ai fitoestrogeni in essa contenuti; un altro effetto benefico documentato degli alimenti a base di soia sui valori di trigliceridemia è dovuto alla componente lipidica, ricca in acidi grassi polinsaturi.

Le dietoterapie finora proposte e sperimentate nel trattamento dell’ipercolesterolemia in età pediatrica sono rivolte principalmente alla restrizione dell’apporto lipidico totale e di grassi saturi, sottolineando in modo marginale la necessità di mantenere un rapporto favorevole fra acidi grassi saturi, mono- e polinsaturi, soprattutto essenziali; sta ora emergendo il ruolo degli acidi grassi insaturi sulla regolazione di aggregabilità piastrinica, pressione arteriosa, metabolismo glucidico, funzione immunitaria, e, nel bambino, sullo sviluppo neuromotorio; nelle diete ipolipidiche spesso si osserva una riduzione della quota di insaturi assunti, che potrebbe portare oltre che alle carenze di acidi grassi essenziali anche ad un effetto sfavorevole sul quadro lipidico e sugli altri fattori di rischio cardiovascolare. Diversi autori ^(27,28) hanno suggerito l’opportunità di studiare in modo più approfondito delle diete centrate sulla modifica qualitativa, anziché quantitativa, della quota lipidica assunta; un’ipotesi interessante riguarda l’aumento della quota di monoinsaturi, che sembrerebbero avere effetto sul miglioramento del rapporto LDL/HDL.

L'obiettivo principale da raggiungere nel trattamento dietetico dell'ipercolesterolemia del bambino è quello di instaurare delle abitudini alimentari corrette che abbiano le maggiori probabilità di mantenersi nel tempo, fino all'età adulta. Le modifiche devono essere principalmente qualitative, volte ad ampliare il più possibile la scelta delle diverse categorie di alimenti; di per sé solo pochissimi alimenti devono considerarsi vietati, tutti sono necessari purchè assunti con una frequenza adeguata.

La dieta ideale dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:

• 12-14% delle calorie totali costutuite da proteine (con un rapporto tra proteine animali e vegetali di circa 1:1)
• 60% circa delle calorie totali costituite da carboidrati, principalmente di tipo complesso (rapporto ideale 3:1 tra complessi e semplici)
• quota lipidica inferiore al 30%, ma non al di sotto del 25%, delle calorie totali giornaliere
• quota lipidica correttamente suddivisa fra acidi grassi saturi, monoinsaturi e polinsaturi: sarebbe ottimale un apporto di saturi inferiore al 10%, di monoinsaturi tra il 10 ed il 15% e di polinsaturi tra il 5 ed il 10 % delle calorie totali giornaliere; gli acidi grassi polinsaturi devono essere associati ad un adeguato apporto di antiossidanti, onde evitare la perossidazione lipidica cui essi sono particolarmente sensibili; questo significa utilizzare solo oli vegetali polinsaturi cosiddetti "dietetici" o "vitaminizzati", cioè supplementati con antiossidanti; ricordiamo che l’olio di oliva extravergine ne garantisce invece un apporto elevato
• apporto giornaliero di colesterolo preferibilmente inferiore a 100 mg/1000 Calorie, e comunque non superiore a 300 mg/die
• apporto adeguato di fibre; esso varia a seconda dell’età; negli Stati Uniti per un calcolo rapido viene utilizzata la formula "Age+5" (grammi di fibre consigliate al giorno = 5 + età del bambino in anni); riteniamo opportuno consigliare una quota di fibre compresa fra Età+5 ed Età+10, per metà del tipo solubile e per metà insolubili.

Dal punto di vista pratico queste indicazioni dietetiche comportano l’assunzione quotidiana di 4 pasti principali (colazione, pranzo, merenda e cena) più 1 spuntino; le calorie giornaliere vanno ripartite correttamente: 20% tra colazione e spuntino, 40% a pranzo, 10% a merenda e 30% a cena.

E’ importante che ogni giorno siano presenti:

• 1 occasione in cui assumere latte o yogurt, preferibilmente del tipo parzialmente scremato (generalmente la prima colazione, in cui è consigliato associare cereali)
• 2 occasioni in cui assumere frutta e 2 in cui assumere verdura (in pezzi, non frullata)
• in 2 occasioni (pranzo e cena) assumere sempre un pasto completo con carboidrati complessi, lipidi e proteine, e, per evitare di sovraccaricare in calorie la cena, preferire a pranzo pasta o riso con secondo piatto e contorno, mentre a cena un piatto unico od una minestra.

I 14 secondi piatti settimanali dovranno essere variati fra carne magra (3 volte la settimana), pesce fresco o surgelato (3-4 volte alla settimana) ricco in DHA (pesce azzurro, merluzzo, salmone, tonno), ed evitando crostacei e molluschi, legumi (3-4 volte alla settimana) che - associati ai cereali in un "piatto unico" - sostituiscono non la verdura ma la carne, 1-2 volte alla settimana formaggi magri, 1-2 volte alla settimana salumi quali bresaola o prosciutto crudo senza grasso, 1 volta alla settimana uovo.

Nella preparazione dei cibi è importante consigliare di moderare il consumo di sale e di condimenti, preferendo l’olio extravergine di oliva e la cottura al vapore, al forno, in umido, con pentola antiaderente.

La tradizionale dieta mediterranea costituisce il modello ideale di dieta consigliabile, che negli ultimi anni viene proposta anche nei paesi con tradizioni alimentari differenti, come gli Stati Uniti.

Inquadramento nosografico delle principali forme di dislipidemia con espressione in età pediatrica

L’innalzamento dei valori di colesterolo totale plasmatico è il fenotipo biochimico di più frequente riscontro in età pediatrica; le altre forme genetiche di dislipidemia associate ad ipertrigliceridemia o riduzione della frazione HDL hanno espressione solitamente dopo lo sviluppo puberale.

Si può approssimativamente affermare che in presenza di 20 bambini con ipercolesterolemia primitiva vi siano:

• 1 soggetto affetto da Ipercolesterolemia Familiare (FH)
• 3 soggetti affetti da Iperlipidemia Familiare Combinata (FCHL)
• 16 soggetti affetti da ipercolesterolemia poligenica (PH), determinata dall’aggregazione di molteplici geni che segregano indipendentemente, con effetto lieve ma additivo, su cui si inseriscono fattori ambientali che portano al fenotipo comune di ipercolesterolemia.

La diagnosi di Ipercolesterolemia Familiare (FH)⁽⁴²⁾può essere posta in età pediatrica sulla base di criteri clinici ed anamnestici ben precisi, oltre che con l’analisi genetica (molto costosa e disponibile solo in pochi centri); il difetto, a trasmissione autosomale dominante, è presente nella popolazione generale in circa un soggetto su 500 nella forma eterozigote, e in un soggetto su 1.000.000 nella forma omozigote. L’eterozigote presenta valori di colesterolo totale compresi tra 300 e 600 mg/dL nell’adulto (mediamente tra 250 e 350 mg/dL nel bambino), derivante da un aumento della sola frazione lipoproteica a bassa densità (colesterolo LDL); l’errore risiede nella mutazione di un singolo gene che codifica per il recettore delle LDL, deputato alla rimozione dal circolo di tali lipoproteine; il soggetto eterozigote presenta una riduzione variabile dell’attività recettoriale ed un accumulo di LDL in diversi tessuti. Mentre la prima decade di vita è priva di sintomi clinici e nei soggetti affetti si osserverà unicamente il rialzo dei valori di colesterolo totale e LDL, a partire dalla fine della seconda decade si inizieranno ad osservare depositi a livello oculare (arco corneale), cutaneo (xantomi cutanei e xantelasmi), e tendineo (xantomi principalmente a carico del tendine d’Achille); la cardiovasculopatia ischemica si manifesterà clinicamente nei soggetti non trattati intorno ai 40 anni nell’uomo ed intorno ai 50 nella donna. Il soggetto omozigote possiede invece un’attività recettoriale pressoché nulla, livelli di colesterolo totale superiori a 600 mg/dL e potrà presentare sintomi clinici dalla seconda decade di vita.

Un’ipercolesterolemia in età pediatrica si può riscontrare anche nei figli di soggetti affetti da Iperlipidemia Familiare Combinata (FCHL)⁽⁴³⁾, detta anche a fenotipi multipli, un’alterazione autosomica dominante piuttosto comune (frequenza stimata circa 1-2 %) caratterizzata da espressioni fenotipiche diverse nei diversi membri della famiglia (difatti 1/3 dei soggetti avrà ipercolesterolemia, 1/3 ipertrigliceridemia, ed 1/3 presenterà entrambe); inoltre lo stesso soggetto può passare da un fenotipo all’altro in diverse epoche della vita. Il colesterolo totale raggiunge valori tra 200 e 300 mg/dl, mentre l’innalzamento dei trigliceridi è tra 200 e 400 mg/dL. Il difetto metabolico sottostante sembra essere un’aumentata sintesi di VLDL da parte del fegato, da cui derivano LDL più piccole, dense e numerose, e pertanto più aterogene. Anche tale patologia si associa a maggiore incidenza di aterosclerosi, oltreché ad obesità, ipertensione e sindrome da resistenza insulinica.

Un tipo relativamente nuovo di dislipidemia, è l’elevazione dei livelli di Lipoproteina (a) o Lp(a), una lipoproteina con struttura quasi identica alle LDL, ma che possiede in aggiunta una apoproteina detta apo(a) con elevato grado di omologia con il plasminogeno. I livelli di Lp(a) risultano essere geneticamente determinati e poco influenzati dalla dieta o dal trattamento con farmaci ipolipemizzanti. Livelli elevati di Lp(a), superiori a 30 mg/dl costituiscono fattore di rischio indipendente per CHD precoce ed accidenti cerebrovascolari, probabilmente a causa di un effetto protrombogeno ed antifibrinolitico. Si possono pertanto trovare soggetti con valori di colesterolo totale e LDL entro i limiti di norma, ma in cui la frazione LDL contiene elevati valori di Lp(a) (superiori a 30 mg/dl), e che pertanto saranno esposti ad un rischio significativamente più alto di aterosclerosi rispetto ai soggetti normali.

Vi sono numerosi altri nuovi fattori genetici e biochimici che contribuiscono ad aggravare il rischio cardiovascolare del soggetto dislipidemico, quali il fenotipo dell’Apolipoproteina E e dell’Apolipoproteina B, i livelli di omocisteina plasmatica, e molti altri.

Terapia farmacologica

Data la riluttanza a somministrare farmaci ipocolesterolemizzanti in età pediatrica, vi sono stati tentativi di supplementazione dietetica con fibre idrosolubili ⁽⁴⁴⁾, fitosteroli e oli di pesce; tuttavia mancano ancora studi a lungo termine su efficacia, sicurezza e compliance di tali tipi di intervento.

Nella pratica clinica la terapia farmacologica è riservata generalmente ai pazienti con dislipidemie genetiche in forma grave, anche se le indicazioni all’utilizzo di farmaci contenute nelle principali Linee Guida sono più ampie: la terapia farmacologica con le resine a scambio ionico, gli unici farmaci autorizzati in età pediatrica, viene proposta dopo il 10° anno di vita per i soggetti in cui, dopo 12 mesi di terapia dietetica, i valori di colesterolemia LDL si mantengono superiori a 190 mg/dl, oppure superiori a 160 mg/dl in presenza di familiarità per cardiovasculopatia precoce (<55 anni) o presenza nel soggetto di almeno 2 fattori di rischio aggiuntivi (obesità, ipertensione, fumo, diabete, ipoHDL-emia).

Le resine a scambio ionico, colestiramina e colestipolo, portano a una riduzione dei valori di colesterolemia totale superiore al 15%, con riduzione dal 17% al 19% della frazione LDL⁽⁴⁵⁾. Le resine incrementano anche la produzione di VLDL; nei soggetti normotrigliceridemici si può osservare ipertrigliceridemia transitoria nelle fasi iniziali di trattamento. L’utilizzo delle resine a scambio ionico è pertanto controindicato in soggetti con ipertrigliceridemia severa. I valori di colesterolo HDL non subiscono variazioni durante il trattamento. Diversi studi effettuati sugli adulti riportano buona efficacia e tollerabilità della terapia con resine oltre alla riduzione di mortalità e morbilità per cardiovasculopatia. Dal momento che tali farmaci non vengono assorbiti nel tratto gastroenterico, essi sono privi di tossicità sistemica; sono tuttavia scarsamente palatabili e soggetti a scarsissima compliance. Gli effetti collaterali segnalati a livello del tratto gastroenterico, quali nausea, stipsi, diarrea, meteorismo e dolori addominali, sembrano essere meno frequenti nel bambino rispetto all’adulto. Il dosaggio consigliato dal National Cholesterol Education Program negli Stati Uniti è di 0,4-0,6 g/kg/die, fino a un massimo di 16 g/die, sotto forma di polvere da sciogliere in abbondante acqua o di tavolette masticabili; tuttavia vi sono recenti segnalazioni⁽⁴⁶⁾ di una migliore compliance e tollerabilità, di minore incidenza di effetti collaterali e di una buona efficacia con dosi di 8 g/die, indipendentemente dal peso corporeo.

L’utilizzo a lungo termine delle resine a scambio ionico non sembra interferire con crescita e sviluppo puberale; tuttavia vi sono segnalazioni di riduzione dei livelli plasmatici di vitamine liposolubili e di acido folico, di cui sarebbe inibito l’assorbimento intestinale. Recenti osservazioni⁽⁴⁷⁾ documentano solo una riduzione dei livelli plasmatici di colecalciferolo (vitamina D) nei bambini in terapia con colestiramina. L’acido folico invece è necessario per il metabolismo dell’aminoacido omocisteina, i cui valori elevati sono un riconosciuto fattore di rischio indipendente per cardiovasculopatia. I bambini ipercolesterolemici in trattamento con resine a scambio ionico presentano livelli ridotti di folati serici ed elevazione dei valori di omocisteina plasmatica. Le attuali raccomandazioni suggeriscono perciò una supplementazione con acido folico e colecalciferolo in corso di terapia con resine.

Gli inibitori dell’HMG CoA reduttasi, le cosiddette statine, non sono attualmente autorizzati per l’uso in età pediatrica. Essi sono inibitori competitivi dell’enzima sopracitato, limitante la sintesi endogena del colesterolo, oltre ad agire aumentando l’espressione dei recettori LDL epatici. Gli studi effettuati sugli adulti hanno mostrato una riduzione della mortalità totale oltre ad una eccellente tollerabilità.

Gli ultimi 2 studi effettuati sull’impiego sperimentale delle statine in età pediatrica riguardano la pravastatina⁽⁴⁸⁾ e la lovastatina⁽⁴⁹⁾. Con entrambi si evidenzia buona efficacia e tollerabilità del farmaco; la riduzione dei valori di LDL varia dal 23 al 32% con il primo e dal 21 al 36% con il secondo; i parametri biochimici ed i parametri ormonali presi in esame non subiscono alterazioni. In entrambi gli studi tuttavia si deve notare come solo per alcuni bambini i valori di colesterolemia LDL scendono sotto il 95° percentile (110 mg/dl), che sembrerebbe essere il livello minimo per arrestare o quantomeno frenare il processo aterosclerotico nell’adulto. Tuttavia prima di autorizzarne l’utilizzo in età pediatrica sono necessari studi a lungo termine soprattutto sulla sicurezza e la tollerabilità. L’utilizzo delle statine a basse dosi ed in associazione alle resine è attualmente consigliabile solo per i ragazzi con valori estremamente elevati di colesterolo, ma solo a partire dalla fine dello sviluppo puberale (non prima del 15° anno di vita) e solo sotto stretto controllo da parte del Centro di Riferimento.

Ruolo del Centro di Riferimento

Nonostante sia ormai chiara l’associazione fra alimentazione, quadro lipidico ed aterosclerosi, non vi è ancora pieno consenso in ambito internazionale sulla strategia ottimale per il trattamento, sia dietetico che farmacologico, delle ipercolesterolemie in età pediatrica. La cardiovasculopatia ischemica riconosce molteplici fattori eziologici, alcuni indipendenti ed altri interagenti fra loro, molti dei quali di recente individuazione, quali ad esempio l’iperomocisteinemia e l’elevazione dei livelli di Lipoproteina(a); è possibile che un certo tipo di dieta migliori alcuni fattori di rischio ma ne peggiori altri; le conoscenze attuali non permettono ancora di definire una dieta ideale che possa migliorare tutti i fattori di rischio, né quando e come instaurare un trattamento al riparo dai numerosi rischi segnalati.

L’inquadramento di un bambino ipercolesterolemico deve essere effettuato da un Centro di Riferimento con esperienza nell’ambito delle Dislipidemie Pediatriche e Nutrizione Clinica: esso non si deve basare unicamente sui valori del quadro lipidico; per ogni soggetto deve essere quantificato il rischio cardiovascolare, attraverso l’anamnesi, l’esame obiettivo, l’analisi delle abitudini di vita, compresa un’analisi delle abitudini alimentari con strumenti affidabili e standardizzati; in secondo luogo devono essere effettuati alcuni approfondimenti per arrivare alla diagnosi precisa del tipo di dislipidemia da cui è affetto il bambino (dosaggio dei livelli di Apoproteina A e B, della Lipoproteina (a), del genotipo dell’Apolipoproteina E, analisi genetica per la ricerca di un’eventuale mutazione nel gene per il recettore LDL, per citarne solo alcuni) e non tutti i laboratori hanno la possibilità di eseguire tali determinazioni, così come non è facile interpretare correttamente i risultati senza un sufficiente bagaglio di esperienza; il tipo di trattamento, dapprima dietetico e poi, se necessario, farmacologico, potrà variare per tempi, modi e aggressività a seconda della diagnosi, del rischio cardiovascolare, dell’impatto che tale trattamento potrà avere sul benessere psicofisico del bambino e della famiglia.

Una volta eseguito il primo inquadramento e dopo aver impostato terapia e follow-up da parte del Centro, il bambino dovrà essere seguito periodicamente per ciò che riguarda la crescita staturoponderale, lo stato di salute generale, lo stato nutrizionale e l’aderenza alla dieta (sempre con strumenti affidabili e standardizzati), il quadro lipidico (determinazione di colesterolemia, trigliceridemia, colesterolo LDL e HDL ed Apopoproteina A e B), e, in caso di terapia farmacologica, deve essere tenuto sotto stretto controllo per i possibili effetti collaterali.

Nella tabella n° 6 è riportato un elenco con i rispettivi recapiti dei principali Centri di Riferimento Italiani suddivisi in Centri in possesso dei requisiti per l’inquadramento iniziale ed in Centri in possesso dei requisiti per il follow-up.

Il monitoraggio della terapia dietetica o farmacologica possono, a seconda dei casi e delle situazioni, essere effettuati anche dal Pediatra di famiglia, ma sempre con il supporto e secondo le indicazioni del Centro di Riferimento.

TABELLA 1. Variazioni di incidenza dei decessi da cardiopatia ischemica dal 1970 al 1990 in alcuni paesi della Comunità Europea (da Shepherd J, Eur Heart J 1998;19:M2-M7)

TABELLA 2. Intake lipidico e valori di Colesterolemia in maschi di 7-9 anni in diversi paesi (da Knuiman JT, Hum Nutr Clin Nutr 1983; 37: 237-254)

TABELLA 3. Valori medi di intake calorico e di nutrienti da indagini nutrizionali effettuate in Italia tra il 1986 ed il 1998 in età pediatrica

1) Riv Ital Ped (1987;13:668); 2-3) Eur J Pediatr (1992;151:701); 4) JACN (1992;11:28s); 5) Riv Ital Ped (1986;12:533); 6) J Int Med Res (1996;24:169); 7) Minerva Endoc (1990;15:257); 8) Minerva Pediatr (1992;44:293); 9) Ped Prev Soc (1988;38:59); 10) Minerva Pediatr (1993; 45:177)

TABELLA 4. Categorie ottenute dallo screening

TABELLA 5. Cause di dislipidemia secondaria

Ipotiroidismo

Sindrome nefrosica

Uremia

Disglobulinemie

Lupus eritematoso sistemico

Ipopituitarismo

Sindrome di Cushing

Iperlipemia diabetica e diabete mellito

Terapia con glucocorticoidi, con estrogeni, alcolismo

Glicogenosi

Lipodistrofie

Insufficienza epatica

Colestasi

Porfiria acuta intermittente

TABELLA 6: Centri di Riferimento Italiani con competenza in Dislipidemie Pediatriche e Nutrizione Clinica

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